姓名 _________________________________ | 电话 ___________________ |
街号: ________________________________________________ |
城市: ____________________ 州 : ___________________ 区域号码: __________ |
电子邮址: ________________________________________________ |
信用卡号码: _____________________________________ | 截止日期: ____(月 )____ (年) |
如果您要用信用卡付款,请填入您的信用卡号码及截止日期,然後传真或邮寄给我们。如果您要用支票或汇票付款,请将填好表格及支票 寄至
Natural Healing Plus 3040 S. Hacienda Blvd., Hacienda Hts, CA 91745传真号码: (562) 366-9355 |