| 姓名 _____________________________________ | 電話 ___________________ |
| 街號： ______________________________________ |
| 城市： _________________________________ 州 ： __________________ 區域號碼： __________ |
___
| 電子郵址： ___________________________________________ |
| 信用卡號碼： __________________________________________ | 截止日期： _______(月 )_______ (年) |
如果您要用信用卡付款，請填入您的信用卡號碼及截止日期，然後傳真或郵寄給我們。如果您要用支票或匯票付款，請將填好表格及支票 寄至
Natural Healing Plus
3042 S. Hacienda Blvd., Hacienda Hts, CA 91745傳真號碼： (562) 366-9355 |